L’infertilità è definita come fallimento al concepimento di una coppia dopo almeno 12 mesi di rapporti regolari non protetti. La fertilità maschile dipende in gran parte dal numero e dalle caratteristiche degli spermatozoi nel liquido seminale e i fattori di rischio che possono influenzare negativamente per tutto l’arco della vita di un uomo la sua capacità riproduttiva sono numerosi, determinando situazioni di infertilità transitorie o definitive
Terapia dell’infertilità maschile
Al fine di instaurare la più corretta terapia per la cura dell’infertilità maschile è fondamentale una corretta diagnosi. Il ruolo fondamentale, quindi, spetta alla figura dell’andrologo che, attraverso un accurato iter diagnostico, accurata raccolta della storia clinica, scrupoloso esame obbiettivo, eventuale esecuzione di ecografia testicolare, esecuzione spermiogramma ed indagini ormonali, può individuare il trattamento medico e/o chirurgico più appropriato per il paziente infertile. L’andrologo ha inoltre un ruolo fondamentale anche nell’indirizzare eventualmente la coppia alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
I problemi andrologici dell’infertilità
Nella metà dei casi l’infertilità in una coppia è dovuta a disturbi andrologici, cioè problemi che l’uomo manifesta nei suoi spermatozoi. Le cause sono tante. Il varicocele, ossia una dilatazione come varici delle vene vicino ai testicoli. Infezioni degli organi sessuali compresa la prostata. Più rare sono le cause ormonali e quelle genetiche. Purtroppo in molti casi la ragione dell’infertilità maschile non si trova. Forse è stata un’infezione che è passata, ha fatto i suoi danni ma le tracce sono scomparse.
Ecografia scrotale, testicolare ed epididimaria
Per l’esecuzione dell’ecografia scrotale e testicolare non è necessaria alcuna preparazione. L’esame si esegue posizionando sonde lineari ad alta risoluzione ed alta frequenza (7,5-14 MHz) cosparse di gel a livello scrotale ed alle regioni limitrofe. L’esame prevedere la valutazione degli involucri scrotali, dei testicoli, degli epididimi e dei dotti deferenti
L’ecografia viene svolta in due fasi: la prima con il paziente in posizione supina la seconda in piedi (ortostatismo) per meglio valutare la presenza di eventuali reflussi lungo nelle vene situate intorno al testicolo che costituiscono il così detto “plesso pampiniforme”, mal posizioni testicolari o la grandezza di eventuali raccolte liquide.
Potrà essere necessario far compiere al paziente la cosiddetta “manovra di Valsava” (espirazione forzata a glottide chiusa). In pratica il paziente viene invitato a chiudere il naso e la bocca ed a “soffiare” contro resistenza, in maniera da aumentare la pressione endoaddominale.
I testicoli presentano forma ovoidale e superficie liscia. Le normali dimensioni dei testicoli sono di 35-50 mm in lunghezza, 25-35 mm in larghezza e 15-2 mm in spessore. Il volume del testicolo viene calcolato con la formula dell’ellissoide (lunghezza x larghezza x spessore x 0.52) in modo molto preciso, semplice e ripetibile. La funzione principale dei testicoli è quella di produrre gli spermatozoi (la parte dello sperma deputata alla fecondazione) e alcuni ormoni fra i quali il testosterone.
L’epididimo è un dotto di piccolo diametro, strettamente avvolto, che collega i dotti efferenti dal retro di ogni testicolo al suo dotto deferente, la struttura che trasporta gli spermatozoi ai dotti eiaculatori e quindi all’uretra.
Analisi per l’infertilità maschile
La prima analisi da eseguire è lo Spermiogramma ed una Spermiocoltura
Poi, su indicazione dello specialista è possibile dover effettuare queste ulteriori analisi:
– Spermiogramma
– Tamponi uretrali per germi comuni, Clamidia e Micoplasma
– Test di frammentazione del DNA spermatico
– Cariotipo
– Fibrosi cistica
– Microdelezioni del cromosoma Y
– Aneuploidie spermatiche
Lo Spermiogramma
L’esame prevede astinenza di 3 gg ( WHO spermiogramma)
La valutazione del partner maschile deve essere tra le prime a farsi nell’infertilità di coppia ed il primo esame di laboratorio sarà lo spermiogramma o esame del liquido seminale, insieme a notizie generali sullo stato di salute di tutto l’apparato genitale. Tale esame è finalizzato alla valutazione di alcuni aspetti fondamentali del liquido seminale tra cui il numero e le caratteristiche degli spermatozoi:
La Spermiocoltura
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La Spermiocoltura è lo studio del liquido seminale che consiste nell’analizzare la possibile presenza di batteri o altri microrganismi patogeni all’interno del liquido seminale (Escherichia Choli, Enterococchi, Proteus, Miceti, Trichomonas, Klebsiella, Gonococchi etc.). Clamidia e Micoplasma vanno ricercati a parte e non rientrano nei germi valutati con la spermiocoltura.
Norme di raccolta del liquido seminale per lo spermiogramma
Prelievo liquido seminale fertilità maschile spermiogramma spermatozoiastinenza eiaculazione
Lo spermiogramma é un esame d’importanza centrale nel percorso diagnostico finalizzato al trattamento del partner maschile infertile. Eseguito correttamente permette di distinguere le cause maschili da quelle femminili nell’infertilità di coppia.
Parametri di normalità del liquido seminale stabiliti dall WHO
spermiogramma parametri volume forme tipiche forme atipiche eiaculatoconcentrazione spermatozoi spermatozoo gameti maschili
La fertilità maschile nella popolazione occidentale sembra stia diminuendo negli ultimi anni e questo trend è forse dovuto a diversi fattori genetici ed ambientali, come per esempio la presenza nell’ambiente di numerosi inquinanti endocrini, cioè sostanze capaci di interferire negativamente sul corretto funzionamento degli ormoni.
Parametri di normalità del liquido seminale stabiliti dall WHO
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La fertilità maschile nella popolazione occidentale sembra stia diminuendo negli ultimi anni e questo trend è forse dovuto a diversi fattori genetici ed ambientali, come per esempio la presenza nell’ambiente di numerosi inquinanti endocrini, cioè sostanze capaci di interferire negativamente sul corretto funzionamento degli ormoni.
Molti ricercatori si sono quindi interrogati se ancora oggi gli attuali parametri di normalità del liquido seminale stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO 1999) siano ancora validi nel definire la probabilità e la possibilità di concepimento. Proprio per questo è stato recentemente pubblicato su Human Reproduction Update un recente lavoro di T.G. Cooper e colleghi che cerca di stabilire se sia necessario l’individuazione di nuovi valori di riferimento per definire lo stato di fertilità maschile.
È stata effettuato uno studio di 4500 campioni di liquido seminale in 14 paesi di vari continenti. Secondo l’analisi dei dati sono stati proposti nuovi intervalli di riferimento con una diminuzione dei valori di normalità: volume, 1.5 ml; numero totale spermatozoi 39 milioni per eiaculato; concentrazione spermatica 15 milioni per ml; vitalità, 58%; motilità progressiva, 32%; motilità totale (progressiva + non-progressiva), 40%; forme tipiche, 4%. Tuttavia gli esperti non sono concordi ancora su come valutare quanto riscontrato e come modificare i valori ritenuti “normali”.
PARAMETRI SPERMIOGRAMMA WHO 2010
VOLUME ≥ 2 ml
VOLUME ≥ 1,5 ml
CONCENTRAZIONE 20 Mil/ml
CONCENTRAZI 15 Mil/ml
N. TOT SPERMATOZOI 40 Mil
N. TOT SPERMATOZOI 39 Mil
MOTILITA’ TOTALE ≥ 50 %
MOTILITA’ TOTALE ≥ 40 %
MOTILITA’ PROGRESSIVA ≥ 25 %
MOTILITA’ PROGRESSIVA ≥ 32 %
MORFOLOGIA forme normali ≥ 30 %
MORFOLOGIA forme normali ≥ 4 %
VITALITA’ ≥ 50 %
VITALITA’ ≥ 58 %
I valori di riferimento non indicano la fertilità di un soggetto ma la possibilità o probabilità di concepire, non vanno considerati come parametro assoluto della fertilità maschile. Bensì vanno associati alla situazione clinica generale della coppia. Infatti, le caratteristiche del liquido seminale sono molto variabili tra gli uomini ed anche nello stesso soggetto; tanto è vero che il numero totale di spermatozoi emessi in un eiaculato dipende non solo dall’astinenza ma anche da tanti altri fattori come il volume testicolare, le dimensioni degli epididimi e la pervietà dei dotti eiaculatori.
Teratospermia – l’alterazione della forma degli spermatozoi
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Affinché uno spermatozoo possa essere considerato normale è necessario che siano normali sul piano morfologico la testa, il collo, il tratto intermedio e la coda dello spermatozoo. L’alterazione della forma degli spermatozoi si definisce teratospermia, condizione stabilita dalla presenza di meno del 30% di spermatozoi morfologicamente normali (valore di riferimento WHO per la normalità : forme atipiche ≤ 70% (distinte in atipie della testa, del collo e della coda) e forme tipiche ≥ 30%).
In uno spermiogramma si devono prendere in considerazione il numero, la motilità e l’aspetto degli spermatozoi. La motilità è quindi una delle caratteristiche fondamentali dello spermatozoo ed è acquisita mediante un complesso processo di maturazione.
E’ assicurata dal movimento della coda dello spermatozoo o flagello che gli permette lo spostamento in avanti attraverso liquidi con diversa fluidità. Un liquido seminale normale deve contenere almeno il 50% di spermatozoi mobili e tale parametro deve essere stimato non solo da un punto di vista quantitativo ma anche qualitativo.
Oligospermia – un numero ridotto di spermatozoi nel liquido seminale
Si definisce oligospermia o dispermia un’alterazione quantitativa e qualitativa complessiva o di parte dei parametri seminali tale da indurre la capacità di fecondare. Lo spermiogramma può mettere in evidenza un numero ridotto di spermatozoi la cui concentrazione si esprime in milioni/millilitro. Il valore stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per definire una riduzione quantitativa dei parametri seminali, detta Oligospermia, è di 20 milioni/ml.
- lieve quando la concentrazione è inferiore ai 20 milioni/ml, ma superiore ai 10;
- moderata quando la concentrazione è inferiore ai 10 milioni/ml ma superiore ai 5;
- severa quando la concentrazione è inferiore ai 5 milioni/ml.
Il numero di spermatozoi nel liquido seminale è andato negli ultimi decenni progressivamente riducendosi a causa dell’incidenza negativa dell’inquinamento, delle malattie infettive che si trasmettono attraverso i rapporti e di altri fattori tipici delle società industrializzate.
E’ importante sapere inoltre che la concentrazione di spermatozoi ha un importante variabilità interindividuale, cioè da individuo a individuo. Nel caso in cui le analisi confermano l’oligospermia, il medico deve capire in primo luogo se vi è stata un’astinenza troppo breve (inferiore a 2 giorni) o una raccolta incompleta del liquido seminale e valutare la possibilità di ripetere l’analisi dopo un intervallo di 15-60 gg.
I fattori che possono influire in maniera incisiva sulla concentrazione nemaspermica sono lo stress, l’abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, l’assunzione di alcuni farmaci, le infezioni delle vie genitali, alcune malattie che non riguardano direttamente gli organi genitali, il criptorchidismo (cioè la mancata discesa dei testicoli alla nascita), le disfunzioni ormonali, alcune malattie genetiche, alterazione della struttura testicolare e l’esposizione a condizioni ambientali sfavorevoli (radiazioni, inquinanti industriali, eccessiva esposizione dei testicoli al calore).
Una causa comune dell’oligospermia è inoltre rappresentata dal varicocele, condizione patologica determinata da un’alterazione del drenaggio venoso del testicolo con dilatazione varicosa delle vene nello scroto. Quando non è presente alcuna altra causa manifesta di alterazione della concentrazione di spermatozoi l’oligospermia si definisce idiopatica.
Il trattamento del causa specifica o della oligospermia idiopatica può determinare un aumento di probabilità di concepimento naturale e può anche migliorare le probabilità di successo delle tecniche di fecondazione assistita.
Varicocele
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Il Varicocele è considerato una causa importante di infertilità maschile. Infatti, ben il 40% dei maschi che presentano alterazioni della fertilità ne soffrono. In molti casi, il varicocele può causare un deterioramento della qualità degli spermatozoi, provocando appunto infertilità nell’uomo che ne è affetto.
È una dilatazione delle vene che circondano i funicoli spermatici.Tale condizione è molto frequente quando si rinviene un deficit nella mobilità degli spermatozoi. La causa di questa dilatazione non è conosciuta, ma sembra legata a fattori genetici e costituzionali. Il calore ambientale eccessivo può inoltre accentuare tale tipo di danno. Il varicocele d’alta parte passa spesso inosservato perché in genere l’uomo non avverte fastidi. Così, questa condizione ha molto tempo per esplicare i suoi effetti nocivi specialmente quando la scelta riproduttiva avviene in età più avanzata.
La presenza masiccia di vene intorno ai testicoli provoca un aumento della temperatura nella zona, riducendo la qualità del seme. Tuttavia, il mondo scientifico ancora discute se l’eliminazione di queste vene varicose del testicolo porti o meno ad un aumento della quantità o della qualità degli spermatozoi o ad un aumento delle gravidanze in coppie infertili.
Infezioni e i deficit ormonali
Infezioni:
Sono molto frequenti. Vari sono i tipi di germi coinvolti. Spesso alcuni di questi si trasmettono sessualmente e l’infiammazione coinvolge la prostata o le vescichette seminali, senza che il paziente se ne accorga. A volte anche virus come quello della parotite possono provocare infezioni gravissime a carico dei testicoli (orchite), determinando addirittura azoospermia.
I deficit ormonali:
Rappresentano una percentuale modesta delle cause di infertilità maschile. Spesso si verifica un deficit ormonale dell’ipofisi (ghiandola del cervello che produce gli ormoni FSH ed LH) che si ripercuote a sua volta sulla formazione degli spermatozoi.
La disfuzione erettile
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La disfuzione erettile può comparire a tutte l’età, dalla giovinezza alla vecchiaia, e per alcuni uomini può essere un problema occasionale mentre per altri un problema frequente. Ma attenzione! Avere un problema di questo tipo non significa affatto essere infertile o non essere capace di avere un orgasmo o un’eiaculazione.
Quando questa disfunzione si presenta in episodi isolati non è sintomo di un problema sessuale, ma può riflettere un disturbo fisico momentaneo come un’influenza, stanchezza, un pasto eccessivo, o essere collegata ad altri problemi come la tensione, la mancanza di privacy o la scarsa familiarità con una nuova patner. Il deficit erettile viene spesso vissuto come un tabù perché considerato come una patologia di cui vergognarsi. Al contrario i problemi erettili sono spesso un campanello d’allarme per altre gravi patologie, quali l’ipertensione, l’infarto, l’ictus e il diabete.Per questo è necessario parlarne subito con il medico.
Molto spesso un problema di disfunzione può avere più cause, che comprendono fattori organici, in particolare problemi vascolari e neurologici, fattori psicologici, come l’ansia da prestazione, o una combinazione di entrambi. La distinzione fra causa fisica e psicologica è dunque utile perché i trattamenti possono variare a seconda della causa. Per recuperare una vita sessuale soddisfacente e salvaguardare la salute bisogna innanzitutto correggere il proprio stile di vita. Bisogna evitare un’alimentazione sregolata, una vita sedentaria, fumo, alcol, droghe. Se è necessario, vanno assunti farmaci specifici per correggere eventuali patologie che si associano alla disfunzione erettile ed infine, per migliorare le performance sessuali esistono ormai medicinali sicuri e mirati. Oggi si hanno a disposizione farmaci ad azione rapida e con effetti collaterali minimi.
In conclusione, il miglior presidio terapeutico per la disfunzione erettile deriva da un inquadramento diagnostico globale del disturbo fatto da uno specialista andrologo che sarà cosi in grado di risolvere il problema.
I radicali liberi e infertilità maschile
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I radicali liberi vengono costantemente prodotti durante il normale metabolismo cellulare ed una certa quantità risulta fondamentale per l’espletamento di alcune funzioni. Barriera Antiossidante, la cui integrità ed efficienza devono essere sempre assicurate, rende possibile il mantenimento di livelli normali di queste sostanze, considerando che i Radicali si moltiplicano rapidamente ed innescano un meccanismo a catena che si autoalimenta, amplificando a dismisura gli effetti deleteri sull’organismo.
Sono numerosi i fattori esterni e le condizioni cliniche che possono contribuire a far incrementare la produzione fisiologica di radicali liberi allargandone, quindi, lo spettro d’azione: inquinamento ambientale (radiazioni ionizzanti, raggi UV, inquinamento atmosferico), stati fisiologici (gravidanza, sforzo fisico eccessivo), stati patologici (traumi, infiammazioni, infezioni, vasculopatie, neoplasie, ischemie, infarto), stili di vita (sedentarietà, tabagismo, uso di droghe, diete ipercaloriche e/o iperlipidemiche, abuso d’alcool), fattori iatrogeni (terapie farmacologiche, radio e chemioterapie, raggi X) , fattori psicologici (stress psicoemotivo).
Stress ossidativi e fertilità maschile
Meno conosciuta è l’influenza negativa dei Radicali Liberi sulla capacità fecondante di una coppia, quando nell’uomo si genera una condizione di stress ossidativo. Se da un lato una certa quota di radicali liberi prodotta dagli stessi spermatozoi è importante per il loro processo di maturazione e per la fecondazione, dall’altro lato bisogna tener presente che lo spermatozoo è una cellula priva di quei meccanismi difensivi che caratterizzano le altre specie cellulari e quindi maggiormente suscettibile alle alterazioni causate dagli effetti negativi di queste reazioni ossidative.
I radicali in eccesso, molti dei quali prodotti dai leucociti presenti nel plasma seminale o dagli spermatozoi immaturi rilasciati precocemente dai tubuli seminiferi, stressano i gameti maschili alterandone, in alcuni casi, le caratteristiche morfologiche (struttura della testa o della coda), ma soprattutto influenzando negativamente l’espressione e la stabilità dell’anima dello spermatozoo: il codice genetico. Dal punto di vista pratico, quindi, lo stress ossidativo che colpisce i gameti maschili è una condizione in grado di alterare sia la motilità e la morfologia della cellula, sia la stabilità del DNA. Tutto questo si traduce in una ridotta capacità fecondante dell’uomo, in aborti precoci o, in alcuni casi, in mutazioni genetiche dell’embrione. Le situazioni in grado di indurre una condizione di stress ossidativo seminale sono molto più frequenti di quanto si possa immaginare. Patologie a carico dell’apparato riproduttivo (varicocele, prostatiti, epididimiti, vesciculiti), particolari stili di vita (fumo, alcool, droghe), inquinamento ambientale ed alimentare (radiazioni, smog, gas industriali, dieta sbilanciata ricca di grassi), rappresentano le principali fonti di stress per gli spermatozoi. Da tutto ciò si evince quanto sia importante monitorare il livello di radicali nel liquido seminale.
In attesa di mettere a punto un metodo che ne consenta la determinazione in maniera diretta, oggi è possibile una valutazione indiretta dell’effetto che queste specie in eccesso possono avere sugli spermatozoi.
Visto che “l’apparenza inganna”, è utile sottolineare che dinanzi ad una sterilità di coppia di natura inspiegata, l’esecuzione di un semplice spermiogramma, in grado di valutare solo l’aspetto esteriore dei gameti, spesso non basta per inquadrare correttamente la causa andrologica di un’infertilità di coppia. Oggi un moderno laboratorio andrologico deve essere attrezzato per eseguire indagini seminali che siano in grado di valutare anche lo stato di salute e l’intima struttura degli spermatozoi, soprattutto quando l’osservazione microscopica dei gameti crea al medico l’illusione di una situazione seminale apparentemente accettabile.
L’influenza dell’alimentazione e dell’inquinamento sull’infertilità maschile
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L’ambiente e lo stile di vita influiscono sull’infertilità maschile. Per questo è importante richiamare una maggiore attenzione sulla prevenzione. Già dall’infanzia educare i figli ad una corretta alimentazione, può aiutare a preservare la loro fertilità.
Alle cause più note di infertilità, come le disfunzioni ormonali, il varicocele e il criptorchidismo, oggi si aggiunge l’influenza dell’alimentazione e dell’inquinamento. È proprio nei paesi industrializzati e più sviluppati che è stata riscontrata una maggiore riduzione della motilità degli spermatozoi.
L’aumento dell’esposizione ad una serie di sostanze nocive quali polveri sottili, piombo ed ossido di carbonio, presenti nell’aria e in molti cibi può portare ad una loro presenza nei testicoli, con conseguenze sulla qualità del liquido seminale.
Per quanto riguarda l’alimentazione sono diversi i meccanismi attraverso i quali può essere influenzata la fertilità. Per esempio l’assorbimento di alcune sostanze che si accumulano durante il metabolismo, attraverso complicati meccanismi, può influenzare il sistema ormonale, interferire con la maturazione degli spermatozoi ed infine favorire l’infertilità maschile.
Molta attenzione va rivolta anche all’aumento del peso corporeo, soprattutto nei giovani e neibambini: l’obesità ed il sovrappeso determinano un innalzamento della temperatura fisiologica dei testicoli che può portare a conseguenze negative sulla qualità degli spermatozoi, influenzando la fertilità. In conclusione, una corretta alimentazione, assieme ad esercizio fisico evitando inoltre l’assunzione di fumo, alcol e droghe, è auspicabile nei giovani per preservare la propria fertilità.
Il maschio infertile
L ‘uomo e la donna concorrono in uguale misura a determinare la sterilita’ in una coppia. Su 100 casi di sterilita’ in 40 la sterilita’ riconosce una causa femminile, in 40 maschile e in 20 una causa relativa a carico di entrambi. Si parla di un aumento della sterilita’ maschile ed, in effetti, e’ stato verificato che la concentrazione media di spermatozoi nel liquido seminale sta diminuendo.
Le cause dell’aumento della sterilita’ maschile sono molte; le mutate condizioni di vita, l’inquinamento atmosferico, fattori tossici ambientali presenti nell’ambiente di lavoro, il fumo. Anche lo stress e’ stato imputato di determinare una riduzione della fertilita’, ma questo dato e’ poco quantificabile. Il primo esame che si esegue per verificare la fertilita’ di un uomo e’ lo spermiogramma, cioe’ la valutazione della concentrazione, della motilita’ e della morfologia degli spermatozoi. Se questo presenta qualche problema si cerca di approfondire le indagini con dosaggi ormonali, ecografie dell’apparato genitale maschile. In alcuni casi viene evidenziato un varicocele, cioe’ una dilatazione delle vene a livello della borsa scrotale. Questa situazione determina un relativo ristagno di sangue venoso e quindi un aumento della temperatura con conseguente disfunzione del testicolo.
L’intervento chirurgico puo’, in alcuni casi, determinare un miglioramento del quadro spermatico. Nelle dispermie, in alcuni casi si puo’ intervenire con delle terapie mediche, che non sempre danno i risultati sperati. Quando lo spermiogramma risulta gravemente alterato e le terapie mediche o chirurgiche sono inapplicabili o non hanno dato risultati si puo’ ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. L’inseminazione omologa, si pratica iniettando nell’utero femminile , il liquido seminale opportunamente trattato. Generalmente cio’ prevede una preparazione della partner femminile con una stimolazione ormonale moderata. Nei casi di dispermia piu’ marcata si puo’ ricorrere alla ICSI (intracitoplasmatic sperm injection), una tecnica messa a punto nel 1992. La ICSI e’un trattamento di fertilizzazione in vitro che prevede la stimolazione multipla dell’ovulazione. Con la ICSI e’ sufficiente la presenza di 1 solo spermatozoo per fecondare un ovocita; con uno strumento speciale, detto micromanipolatore, lo spermatozoo viene iniettato dentro l’ovocita.
Anche gli uomini che soffrono di azoospermia possono tentare di avere un figlio tramite la ICSI: attraverso tecniche di piccola chirurgia gli spermatozooi vengono recuperati direttamente dai testicoli. (foto) Con questa tecnica , che ha rivoluzionato l’approccio alla sterilita’ maschile, si ottiene una percentuale di successo del 35% per ciclo , se la partner femminile ha meno di 35 anni. Spesso quindi la procedura va ripetuta , ma molti uomini che sino a qualche hanno fa non avevano possibilità di avere figli propri oggi riescono a diventare padri grazie a questa tecnica.
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